臨沂市婦女兒童醫(yī)院

打擊欺詐騙保“風暴行動”實施方案

為進一步加大欺詐騙保打擊力度，提高打擊精準度，提高震懾威力，切實保障醫(yī)?；鸬陌踩?，按照市醫(yī)保局關于臨沂市開展打擊欺詐騙保“風暴行動”工作要求，結合我院實際,定于2019年6月13日起，在全院開展打擊欺詐騙保“風暴行動”，制定如下實施方案。

一、目標任務

深入貫徹全省“擔當作為狠抓落實”工作動員會議精神，以《問政山東》節(jié)目曝光問題整改為契機，將確保醫(yī)?；鸢踩鳛楫斍笆滓蝿眨ㄟ^開展打擊欺詐騙?！帮L暴行動”，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，精準打擊定點醫(yī)療機構欺詐騙保行為，筑牢“不敢騙、不能騙、不愿騙”的監(jiān)管防線，切實維護醫(yī)療保障基金安全。

二、時間安排

2019年6月13日開始，在全院范圍內與全市同步開展打擊欺詐騙保“風暴行動”，廣泛開展打擊欺詐騙保宣傳活動。

三、重點任務

(一)醫(yī)療機構設立資質、人員執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療設備審批手續(xù)等情況；

(二)是否存在誘導住院、介紹病人返現(xiàn)回扣等行為；

(三)是否存在虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據，串換藥品、耗材和診療項目等行為;

(四)是否存在掛床住院、冒名住院、虛假住院、無指征住院、低標準入院等行為;

(五)住院人員、診療用藥、醫(yī)囑病例、價格收費、藥品進銷存等數據是否與上傳醫(yī)保費用一致;

(六)是否存在超標準收費、不合理收費等行為。

四、組織管理

成立領導小組，建立健全行動工作機制，迅速開展工作。

組  長：張麗君

副組長：黃玉強  王桂榮

成  員：林曉杰  韓光輝  于曉黎  李玉升  曹德香

王升國  張閩莒  于文軍  盧永收  王海英

祁  幡  解  靜  劉梅娟  劉海清

五、工作要求

（一）全面開展自查自糾。行動期間，各臨床科室各負其責，抽調專人負責，集中力量查處，不留問題死角。各科室發(fā)現(xiàn)違規(guī)的收費項目、數量、金額等問題及時上報。自查情況于2019年6月19日前總結發(fā)送至醫(yī)保科—張閩莒OA。

（二）堅決打擊，保持高壓態(tài)勢。各臨床科室對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要堅決予以打擊，科室要相互配合查處，主動上報醫(yī)院醫(yī)療保險科。對專項行動中存在失職瀆職行為的，按相關規(guī)定嚴肅追究責任。

（三）宣傳教育，加強輿論引導。醫(yī)務科、門診部、護理部等相關科室要及時總結經驗。宣傳科、信息科等相關科室要充分利用媒體報道、網絡宣傳等途徑，積極報道行動進展和成果，自覺抵制欺詐騙取醫(yī)保基金行為。

（四）持之以恒，建立健全長效機制。各臨床科室要針對發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善制度規(guī)范、加強日常監(jiān)督，確保醫(yī)保資金安全。